Herpes simples.
As infecções pelo vírus herpes simples do tipo 1 (HSV-1) são bastante comuns. Raramente também podem ocorrer infecções pelo vírus herpes simples do tipo 2 (HSV-2). O herpes simples é um vírus de DNA de baixa infecciosidade.
Após penetrar na mucosa oral, viaja ao longo dos dendritos para alcançar o gânglio trigêmeo, onde pode permanecer latente por anos. O vírus também foi isolado em locais extraneurais como a gengiva.
A incidência da infecção primária com HSV -1 aumenta depois dos seis meses de idade, atingindo o pico entre as idades de dois e quatro anos. Novos casos continuam a acontecer em crianças mais velhas e adolescentes. A infecção primária pelo vírus herpes simples é igualmente denominada de gengivoestomatite herpética primária.
Quando um bebê é infectado, a doença pode ser frequentemente diagnosticada erroneamente como "nascimento de dentes". Entretanto, a infecção primária pode permanecer assintomática. Com o maior aprimoramento da higiene, as infecções primárias ocorrem cada vez mais na idade adulta.
Clinicamente, a doença caracteriza-se por uma instalação súbita acompanhada de febre alta, mal-estar, irritabilidade, dor de cabeça, boca dolorida, seguindo-se, após um ou dois dias, a fase eruptiva.
A mucosa afetada é vermelha e edemaciada, com numerosas vesículas coalescentes que se rompem em 24 horas, deixando úlceras pequenas, dolorosas, rasas, arredondadas, recobertas por uma pseudomembrana e contornadas por um halo eritematoso. As úlceras podem coalescer, formando ulcerações maiores, irregulares. Novos elementos continuam a aparecer durante os primeiros três a cinco dias. A cura ocorre espontaneamente sem deixar cicatriz após uma semana. Durante esse período, a dor pode tornar a alimentação difícil.
As lesões podem ocorrer na gengiva, língua, palato, lábios, mucosa jugal, tonsilas e faringe. Um aspecto constante da doença é a linfadenopatia regional dolorosa bilateral. O diagnóstico geralmente se baseia nas características clínicas, mas podem ser feitos esfregaços citológicos ou testes sorológicos com dosagem de títulos de anticorpos.
O tratamento da gengivoestomatite herpética primária, na maioria dos casos, é sintomático. Nos casos mais graves, em crianças imunossuprimidas ou em neonatos, indica-se o aciclovir sistêmico.
As infecções herpéticas secundárias ou recorrentes são resultantes da reativação do vírus herpes simples em indivíduos pré-infectados.
Os fatores predisponentes que podem precipitar a reativação do vírus incluem doenças febris, trauma, estresse emocional, radiação ultravioleta, imunossupressão, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e leucemia. Essas infecções recorrentes geralmente ocorrem mais de uma vez por ano, a maioria na borda do vermelhão labial, também podendo ocorrer no palato duro e na gengiva inserida.
As lesões bucais consistem de um pequeno número de vesículas discretas dispostas em grupamentos. As vesículas rompem-se em aproximadamente 24 horas, deixando pequenas úlceras com 1-3 mm de diâmetro, que curam espontaneamente entre cinco a dez dias.
As lesões labiais (herpes labial) são caracteristicamente recobertas por uma crosta acastanhada. A recorrência geralmente acompanhada por dor local e mal-estar geral.
Neste caso, o diagnóstico se baseia em critérios clínicos. Pode ser realizado e exame histológico complementar das raspagens da úlcera gengival. O exame histológico revela células epiteliais gigantes multinucleadas, corpos de inclusão intracelulares e cromatina marginal.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado, pois inúmeras patologias podem se manifestar na cavidade oral e assumir os mesmos aspectos clínicos das infecções pelo herpes simples.
Herpes zoster
A infecção pelo vírus do herpes zoster ocorre pela sua reativação anos após a infecção primária, chamada varicela ou catapora. Normalmente afeta os gânglios torácicos e é chamada de herpes serpiginoso. Algumas vezes, afeta um ou dois ramos homolaterais do gânglio trigêmeo, o que leva ao herpes zoster intra-oral.
Quando a divisão maxilar do nervo trigêmeo é afetada, as lesões podem aparecer na gengiva palatina, estritamente de for¬ma unilateral, como numerosas vesículas ou ulcerações peque¬nas cercadas por uma área eritematosa. Vesículas e bolhas com frequência se transformam rapidamente em úlcera na boca devido ao trauma. Embora as lesões sejam muito dolorosas, a cura ocorre dentro de poucos dias.
O tratamento das lesões bucais consiste em uma dieta leve ou de líquidos, re¬moção não-traumática da placa e bochechos de clorexidina diluída. Uma imunodepressão deve sempre ser posta sob suspeita.
Papilomavírus humano
O papilomavírus humano consiste em uma grande variedade de vírus de DNA que são epiteliotrópicos. Eles podem causar o papiloma de células do epitélio oral (comum), a verruga vulgar (menos comum), condiloma acuminado (raro) ou hiperplasia epitelial focal (rara).
Clinicamente, essas entidades se apresentam como crescimentos exofíticos, verrugas ou lesões semelhantes à couve-flor. Podem acometer toda a mucosa bucal, inclusive a gengiva.
As transmissões dedo-oral ou genital-oral são normalmente consideradas a principal causa de infecção.
Histologicamente, de acordo com a forma clínica da doença, podem ser observadas variações com um epitélio pavimentoso estratificado hiperplásico com mais ou menos acantose e hiperparaqueratose. As lesões são benignas, mas alguns papilomavírus humanos de alto risco também têm sido detectados em lesões malignas.
Deve-se ter em mente que esses vírus são comumente detectados em carcinoma espinocelular oral, mas sua incidência não é muito maior que em te¬cido oral normal. Pacientes imunocomprometidos têm uma propensão para esses tipos de infecções orais.
A excisão cuidadosa de todas as lesões é o tratamento se escolha e deve prevenir recorrência.
Vírus da imunodeficiência humana (hiv)
A infecção pelo HIV foi reconhecida como tal devido a uma epidemia no começo dos anos 80. O vírus (tanto o HIV-1 quanto o HIV-2) é transmitido através de contato sexual ou transfusão de sangue.
A latência dos sintomas clínicos da doença associada ao HIV pode alcançar dez anos ou mais. A grande variedade de sintomas pode ser associada à afinidade do vírus de penetrar diferentes linhagens celulares.
O HIV leva à redução de células-T auxiliares. A contagem de células CD4+ é até usada como marcador. Por causa da menor imunidade medi¬ada por célula, ocorrem neoplasias (sarcoma de Kaposi) e infecções oportunistas.
Os sintomas periodontais frequentemente começam com um eritema gengival linear. Quando a contagem de células T auxiliares é posteriormente reduzida, a gengivite necrosante aparece e finalmente evolui para a periodontite necrosante, com formação de sequestros de osso alveolar. Os sintomas periodontais frequentemente precedem os outros sintomas clínicos da AIDS e sua incidência tem alto valor indicativo para a contagem de células CD4+. Em virtude da não-invasividade do exame periodontal, seu papel na avaliação clínica da doença é de suma importância e não pode subestimado.
A infecção pelo vírus do herpes e infecções por Candida, além de ulcerações orais recorrentes (UOR) maiores, também são características proeminentes.
Os estudos têm verificado que aproximadamente 40% dos pacientes com AIDS apresentam Candidose no estágio inicial da doença, sendo um importante indicador de comprometimento imunológico. As lesões podem aparecer de várias formas, sendo a mais frequente a eritematosa, observada como pontos avermelhados, localizados principalmente no palato, mucosa jugal e também na língua. Outras formas como a pseudomembranosa e a queilite angular (comissurite) podem ser observadas, sendo bastante comum o aparecimento de mais de uma forma de Candidose ao mesmo tempo.
Leucoplasias Pilosas
são lesões que aparecem nos bordos laterais da língua em forma de placas brancas e rugosas e são assintomáticas. As lesões estão associadas ao vírus Epstein-Barr, sendo o diagnóstico clínico e por biópsia da lesão. Deve ser realizado o diagnóstico diferencial com outras lesões brancas como o líquen plano, a candidose, a leucoplasia ou lesões traumáticas.
O Papiloma representa a lesão infectada pelo HPV, que se mostra exacerbada nos pacientes imunodeprimidos. Clinicamente, os papilomas são lesões verrucosas podendo apresentar-se nas formas papilares, sésseis ou pediculadas.
O Sarcoma de Kaposi é a neoplasia mais comumente associada a pacientes com AIDS. É mais comum no sexo masculino numa proporção de 20:1. Clinicamente, se apresentam como lesões de coloração avermelhadas ou arroxeadas na pele, mucosas, gânglios e órgãos internos. São lesões normalmente assintomáticas e devem ser diagnosticadas por biópsia.
O tratamento pode ser cirúrgico, radioterápico e pela injeção de vimblastina ou interferon diretamente na lesão. Alguns casos podem necessitar de tratamento quimioterápico, sendo empregado o esquema ABV (adrimicina, bleomicina e vincristina).
Os Linfomas não-Hodgkin representam a segunda neoplasia em incidência nos pacientes com AIDS e ocorrem principalmente nas gengivas. É comum os pacientes apresentarem saúde bucal precária, com dentes em mau estado.
Muitas vezes esta lesão pode ser confundida com um abscesso dento-alveolar ou mesmo com doença periodontal. O diagnóstico é estabelecido por biópsia da lesão e o tratamento é feito com poliquimioterapia (esquema ABV).
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